Co obowiązywało do tej pory?

Przeglądając regulacje obowiązujące w ostatnich latach wyraźnie widać, jak wymagania dotyczące nadzoru posprzedażnego nabierają znaczenia.

Dyrektywa 93/42/EWG w opisie systemu zarządzania jakością jedynie stawiała producentom wymaganie sporządzenia planu obserwacji klinicznych po wprowadzeniu wyrobu medycznego do obrotu i analizę wyników tych obserwacji.

W normie ISO 13485 z 2016 wymagania dotyczące obsługi reklamacji oraz zbierania informacji zwrotnych od klienta zostały wyraźnie rozwinięte w odrębnych punktach. Pojawił się też nowy punkt dotyczący raportowania incydentów oraz punkt dotyczący działań nad wyrobem niezgodnym po dostawie. Tu norma lakonicznie wymaga tylko, by działać zgodnie z obowiązującym lokalnie prawodawstwem ale z perspektywy Rozporządzenia 2017/745/UE jest jasne, że chodzi tu o wdrożenie w ramach systemu zarządzania jakością takich procedur, które umożliwią sprawne prowadzenie zewnętrznych działań korygujących w związku z incydentem a w tym ewentualną akcję wycofywania wyrobów z rynku. Można powiedzieć, że norma ISO 13485:2016 daje podstawy do spełnienia wymagań prawnych dotyczących incydentów ale to Rozporządzenie 2017/745/UE określa, co konkretnie trzeba robić.  

Jakie wymagania wprowadza Rozporządzenie 2017/745/UE ?

Wymagania ogólne nałożone na producentów a dotyczące nadzoru nad wyrobami medycznymi po wprowadzeniu do obrotu są następujące:

• systematycznie gromadzić informacje z doświadczeń dotyczących wyrobów wprowadzonych do obrotu;
• ustanowić kompleksowy system nadzoru po wprowadzeniu do obrotu i wdrożyć go w ramach systemu zarządzania;
• opracować plany nadzoru nad wyrobami po wprowadzeniu do obrotu;
• wykorzystywać zgromadzone dane, informacje i wnioski do aktualizacji dokumentacji technicznej a szczególnie oceny ryzyka i oceny klinicznej;
• współpracować z innymi podmiotami jak np.: klientami, użytkownikami a także dystrybutorami.

Należy przy tym wykazać, że działania te są proaktywne a głównym celem tych działań jest rozeznanie, czy nie ma konieczności natychmiastowego podjęcia działań korygujących lub zapobiegawczych w związku z zagrożeniem bezpieczeństwa wyrobu.

System nadzoru po wprowadzeniu do obrotu

Pierwszym krokiem jest opracowanie planu, w oparciu o który będzie funkcjonował system nadzoru.  

Jakie dane musimy zbierać?

Cały system nadzoru powinien być proporcjonalny do klasy ryzyka wyrobu a plan powinien uwzględniać gromadzenie i wykorzystywanie następujących informacji:

• informacje dotyczące poważnych incydentów, w tym informacje z okresowych raportów o bezpieczeństwie i zewnętrznych działań korygujących dotyczących bezpieczeństwa;
• dane dotyczące incydentów niebędących poważnymi incydentami oraz dane dotyczące wszelkich działań niepożądanych;
• informacje dotyczące raportowania tendencji;
• dane z odpowiedniej literatury specjalistycznej lub technicznej, baz danych lub rejestrów;
• informacje, w tym informacje zwrotne i skargi, pochodzące od użytkowników, dystrybutorów i importerów;
• dostępne publicznie informacje na temat podobnych wyrobów medycznych.

Widzimy, że zakres danych, jakie producent musi proaktywnie zbierać jest niezwykle szeroki i to jest olbrzymi dodatkowy obowiązek dla osób zajmujących się zgodnością regulatorową wyrobów. Do tej pory, jak pamiętamy, wymagano tylko obsługi reklamacji a wymóg zbierania informacji o wyrobach w użytkowaniu był sformułowany bardzo ogólnie. Niektóre wymagania, jak na przykład proaktywne zbieranie ‘wszelkich działań niepożądanych’ są praktycznie niewykonalne, gdyby trzymać się litery tego przepisu i w tej sytuacji, w mojej opinii, producent musi sobie postawić jakieś ograniczenie np. w duchu zasady zarządzania ryzykiem, czyli ‘tak daleko jak to jest możliwe’.

Co powinien zawierać system nadzoru i odnośny plan ?

Rozporządzenie narzuca też wiele konkretnych wymagań, jakie elementy powinien zawierać ten system nadzoru i jak funkcjonować.  Najważniejsze wymagania w tym zakresie to:

• Zbieranie danych o podobnych wyrobach w użytkowaniu w celu porównania ich z naszymi wyrobami i ewentualnych działań zapobiegawczych.
• Wypracowanie odpowiednich metod i procesów analizy i oceny zgromadzonych danych, w tym dotyczących skarg, czy reklamacji. 

Tu wymagania idą wyraźnie dalej, niż przy zwykłej obsłudze reklamacji.

• Ustanowienie odpowiednich wskaźników i wartości progowych dla stałej oceny i analizy stosunku korzyści do ryzyka w ramach zarządzania ryzykiem.

Tu podkreślone jest to, że zarządzanie ryzykiem jest procesem ciągłym i musimy zauważać i analizować ewentualne zmiany – patrz niżej.

• Ustanowienie metod postępowania prowadzących do rozpoznania tendencji, czyli wszelkiego istotnego statystycznie wzrostu częstotliwości lub wzrostu stopnia ciężkości incydentów.

Raportowanie tendencji, to jest zupełnie nowy wymóg postawiony producentom.

• Ustanowienie procedur w zakresie komunikacji z właściwymi organami, jednostkami notyfikowanymi, podmiotami gospodarczymi i użytkownikami.

To wymaganie nie jest zupełnie nowe ale teraz jest rozszerzone i uszczegółowione.

• Powiązanie wyżej wymienionych czynności z systemem inicjowania działań korygujących. 

System nadzoru o którym mówimy, powinien zawierać również plan obserwacji klinicznych po wprowadzeniu do obrotu chyba, że uzasadnimy, że nie jest konieczny.

Do czego wykorzystywane są zbierane informacje?

Tutaj mówimy o obszarach i dokumentach, w których musimy wykorzystać zebrane i przeanalizowane dane i które w związku z tym powinny być przejrzane i zaktualizowane.

W szczególności chodzi tu o aktualizację:

• dokumentacji zarządzania ryzykiem
• oceny klinicznej
• dokumentacji projektu
• dokumentacji użyteczności pod kątem poprawy działania i bezpieczeństwa wyrobu
• dokumentacji procesów wytwarzania
• instrukcji używania oraz oznakowania.

W ramach danych wyjściowych systemu nadzoru należy też przeanalizować i podjąć decyzje odnośnie konieczności:

• podjęcia działań zapobiegawczych, korygujących lub zewnętrznych działań korygujących dotyczących bezpieczeństwa;
• raportowania tendencji.

Jak zorganizować system nadzoru po wprowadzeniu do obrotu ?

W poprzednich punktach opisaliśmy, jakie dane musimy zebrać, jakie elementy powinien obejmować system i jakie obszary i dokumenty musimy przejrzeć i zaktualizować.  W zasadzie wszystko jasne ale jest prawie pewne, że osoby zabierające się do zaplanowania i wdrożenia tego systemu nadzoru napotkają dwie trudności.

Po pierwsze zakres zarówno danych wejściowych, jak i wyjściowych jest bardzo szeroki. Trudno powiedzieć, jak będą egzekwowane wymagania zbierania informacji z ‘baz danych lub rejestrów’, czyli jak szeroko trzeba te poszukiwania prowadzić.

Po drugie te informacje trzeba porządkować, analizować  i wprowadzać do wielu obszarów systemu zarządzania i dokumentacji technicznej, jak wymieniono w poprzednim akapicie. Niektóre z tych obszarów wzajemnie się przenikają np. ocena ryzyka z oceną kliniczną, czy użytecznością jak również z poprawą bezpieczeństwa wyrobu w projektowaniu.

Na pewno będzie to wymagało bardzo drobiazgowego przemyślenia całego systemu nadzoru nad wyrobami po wprowadzeniu do obrotu i równie starannego wdrożenia aby wszystkie ‘trybiki’ były na swoim miejscu i całość działała prawidłowo. No i żeby cały system nie był zbyt uciążliwy w stosowaniu.  Będzie to niewątpliwie wyzwanie stojące przed osobami odpowiedzialnymi za system zarządzania i zgodność regulatorową.

Rozporządzenie 2017/745/UE narzuca dwa zupełnie nowe wymagania dotyczące okresowych raportów o bezpieczeństwie i raportowania tendencji.

Okresowy raport o bezpieczeństwie

Okresowy raport o bezpieczeństwie dotyczy producentów wyrobów klasy IIa, IIb i III.

Taki raport należy sporządzić dla każdego wyrobu i jego celem jest podsumowanie wyników i wniosków uzyskanych z wyżej omówionego systemu nadzoru. Raporty trzeba sporządzać w całym okresie używania danego wyrobu i powinny one zawierać:

• wnioski wynikające z ustalenia stosunku korzyści do ryzyka
• główne ustalenia wynikające z obserwacji klinicznych po wprowadzeniu do obrotu
• wielkość sprzedaży danego wyrobu oraz oszacowaną liczebność i inne właściwości populacji korzystającej z danego wyrobu, a także – jeżeli to możliwe w praktyce – częstotliwość korzystania z wyrobu.

To ostanie wymaganie jest oczywiście zupełnie nowe. Z określeniem sprzedaży nie będzie żadnego problemu ale już z określeniem ‘populacji’ niektórzy będą mieli kłopot. Przy okazji dowiedzieliśmy się, że powinniśmy również zbierać takie dane.

Raporty te muszą być aktualizowane dla wyrobów klasy IIa nie rzadziej niż co dwa lata a dla wyrobów klasy IIb i III nie rzadziej niż raz do roku.

W przypadku wyrobów IIa i IIb producenci udostępniają okresowe raporty o bezpieczeństwie jednostce notyfikowanej uczestniczącej w ocenie zgodności oraz – na żądanie – właściwym organom, natomiast dla wyrobów klasy III lub wyrobów do implantacji producenci przedkładają okresowe raporty o bezpieczeństwie za pośrednictwem systemu elektronicznego jednostce notyfikowanej uczestniczącej w ocenie zgodności.

Raport z nadzoru po wprowadzeniu do obrotu

Sporządzenie takiego raportu dotyczy producentów wyrobów klasy I  i to jest analogiczny raport, jak wyżej tj. podsumowujący wyniki i wnioski uzyskane w wyniku realizacji planu nadzoru po wprowadzeniu do obrotu, wraz z uzasadnieniem i opisem wszelkich podjętych działań zapobiegawczych i korygujących. Raport ten jest w razie konieczności aktualizowany i na żądanie udostępniany właściwemu organowi.

W gruncie rzeczy zakres wymagań jest taki sam, jak dla wyrobów klas wyższych.

Raportowanie tendencji

W Artykule 92 Rozporządzenia 2017/745/UE wymaga się aby (cytując dosłownie) producenci przekazywali za pośrednictwem elektronicznego systemu raporty o każdym statystycznie istotnym wzroście częstotliwości lub wzroście stopnia ciężkości incydentów niebędących poważnymi incydentami lub o takim wzroście dotyczącym spodziewanych działań niepożądanych, które mogłyby mieć istotny wpływ na analizę stosunku korzyści do ryzyka i które doprowadziły lub mogą doprowadzić do niedopuszczalnego – w porównaniu z przewidzianymi korzyściami – ryzyka dla zdrowia lub bezpieczeństwa pacjentów, użytkowników lub innych osób.

Istotny wzrost ustala się przy wykorzystaniu porównania z przewidywalną częstotliwością lub stopniem ciężkości takich incydentów związanych z danym wyrobem lub daną kategorią, lub grupą wyrobów, mierzonymi w określonym czasie, określonym w dokumentacji technicznej i informacji o produkcie.

Myślę, że można to skomentować w ten sposób, że idea jest słuszna ale sposób wykonania tego jest niejasny. Nasuwają się tu takie wątpliwości i uwagi:

• Po pierwsze nie ma funkcjonującego systemu elektronicznego poprzez który te tendencje należałoby raportować.
• Po drugie niejasne jest kryterium wymogu raportowania – każdy statystycznie istotny wzrost częstotliwości lub wzrost stopnia ciężkości incydentów.

Co prawda dalej w Artykule 92 wyjaśniono, że to producent ustala te kryteria ale wciąż trudno o decyzję, kiedy pojawia się ten wymóg.

• Jednak aby nie zostawić producentów w tej dyskomfortowej niepewności Artykuł 92 dalej uspokaja, że  właściwe organy mogą prowadzić własne oceny raportów dotyczących tendencji i nakazać producentowi przyjęcie odpowiednich środków.

Po tej trochę ironicznej uwadze krótka konkluzja jest taka, że powinniśmy śledzić informacje na ten temat, bo prawdopodobnie ukażą się jakieś oficjalne interpretacje czy wytyczne. 

Nadzór nad Jednostkami Na koniec trzeba zauważyć, że zgodnie z Artykułem 44 Rozporządzenia MDR Jednostki Notyfikowane też będą monitorowane przez organy ich nadzorujące m.in. w kontekście systemu nadzoru po wprowadzeniu do obrotu obowiązującego producentów.